Skip to main content
  • Home
  • Onderbouwing van de transitie naar nieuwe betalingsmodellen bij artsen
  • 27/11/2019

Onderbouwing van de transitie naar nieuwe betalingsmodellen bij artsen

Klassieke betalingssystemen (betaling per prestatie, salaris, capitation periodiek per patiënt) hebben elk hun voor- en nadelen in effecten. Er is een algemeen wetenschappelijke consensus dat een mix van betalingsprikkels, ook bij artsen, de meest optimale combinatie van effecten tot stand brengt. De dominantie van één klassiek type betalingsmodel moet vermeden worden. 

We verwijzen hierbij naar de gekende plussen en minnen van de diverse systemen (EU, 2017 companion guide; Peckham et al, 2014 prucomm report); de klassieke volume-effecten opwaarts en neerwaarts (Brocklehurst et al, 2013 Cochrane review) en effecten in termen van overgebruik en ondergebruik van zorg (Saini et al, 2017 Lancet).

Lees ook de Voka Paper 'Meer waarde in welzijn en zorg' voor meer informatie.

Betaling per prestatie in vraag gesteld

De zorg en haar uitkomsten is uiteraard afhankelijk van heel wat factoren, die gezamenlijk medische beslissingen bepalen en dus ook sterk relevant zijn, samen met financiële prikkels (Peckham et al, 2014 prucomm report; Whiting et al, 2007 J clinical epidemiology). Ook in termen van motivatie gaat het zeker niet over het geld alleen als prikkel (Berwick, 2016 JAMA; Phipps-Taylor & Shortel, 2016 Milbank Quarterly).

Maar betaling per prestatie is het dominante betalingssysteem van artsen in België, des te meer bij medisch specialisten (in een ziekenhuisomgeving en ambulant). Zo’n historisch opgebouwde dominantie van één prikkel wordt wereldwijd in vraag gesteld, en dus ook in België, vanwege de nadelige effecten van zo’n eenzijdigheid (Elshaug et al, 2017 Lancet; OESO, 2016 Payment systems).

Empirisch onderzoek bevestigt dat de huidige ‘per prestatie’-dominantie aanzet tot hogere volumes van zorg, zoals ongepaste chirurgie (supplier induced demand), ongepaste spoedgevallen en opnames, etc. Betaling per prestatie remt preventie en doorverwijzing af en leidt tot meer fragmentatie en duplicatie (Chalkley et al, 2018 J Health economics; Hensher et al, 2017 Soc science & medicine; Johnson, 2014 MIT; Nguyen et al, 2017 JAMA surg; Parashuram et al, 2018 Am J Med Quality; Van Dijk et al, 2013 Health econ). 

Bovendien werkt betaling per prestatie als een aanzienlijke barrière voor de implementatie van digitale zorg (zorg op afstand, mobile health, …) en nieuwe arbeidsmodellen met taakverschuiving (Schulman et al, 2016 JAMA).

Naar 75% waardegedreven betaling

We moeten, om het evenwicht in prikkels juist te zetten, het evenwicht omdraaien met een veel grotere vaste component, naast de inzet van bonussen (pay for performance) en terugverdieneffecten (shared savings). De vaste component is geen pleidooi voor het klassieke salaris of capitation, maar wel voor de nieuwe, waardegedreven betalingsmodellen die internationaal worden ingevoerd voor de volledige zorgketen van de patiënt: globale interdisciplinaire, transmurale budgetten per populatie (model ‘accountable care organizations’ of ACO) en gebundelde betaling van A tot Z van zorg die elke subdoelgroep (kind, langdurige doelgroepen, per specialisme, ev. per DRG) nodig heeft (bundled payment). Beide modellen bestaan en groeien internationaal los van elkaar, maar zullen meer en meer samenkomen in een globale populatiefinanciering (ACO’s) die opgebouwd is uit zulke bundels per doelgroep. 

Er bestaat een grote rijkdom aan literatuur over de noodzaak van deze betalingsmodellen en hoe ze functioneren (Porter & Kaplan, 2015 Harvard business school; 2016 HBR; OESO, 2016 payment systems; Struckmann et al, 2017 WHO/nivel; EU, 2017 companion guide; EU, 2016 joint report; Sharfstein et al, 2015 JAMA intern med; Wilensky, 2018 New Engl J Med, Institute of Medicine, 2013). 

Bovendien beginnen beide types volop hun positieve effecten te realiseren door geleidelijk aan het evenwicht met betaling per prestatie juist te zetten (McWilliams et al, 2016 Annals of internal medicine; McWilliams, 2016 JAMA; Song et al, 2016 JAMA; Schwarz et al, 2015 JAMA intern med; McConnell et al, 2017 JAMA intern med; McConnell et al, 2017 Health affairs; Song et al, 2017 Health affairs). Internationaal wil men overgaan naar 80% waardegedreven betaling van zorg. Voka zet in lijn hiermee 75% waardegedreven en 25% betaling per prestatie voorop.

Betere preventie en minder opnames

Accountable care-organisaties met globale populatiefinanciering, shared savings en kwaliteitsprikkels kunnen een betere preventie, minder spoedgevallen, minder opnames en heropnames, minder postacute zorg en meer inzet op langdurige zorg voorleggen, met betere kwaliteit (Borza et al, 2018; Annals of surgery; Kaufman et al, 2017 Medical care research & review; McWilliams et al, 2017 Health affairs; McWilliams et al, 2017 JAMA intern med; Nyweide, 2015 JAMA; Resnick et al, 2018 JAMA intern med). Ook bij bundled payment zijn de resultaten positief bij oncologie, orthopedie, postacute zorg… (Huckfeldt et al, 2017 Health affairs; Navathe et al, 2017 JAMA; Wang et al, 2017 JAMA onco; Basch, 2017 JAMA).

De verschuiving naar een betere combinatie van betalingsmodellen van artsen behoudt de nodige prikkel tot productiviteit, niet enkel via de 25% per prestatiecomponent, maar ook via de interne onderlinge doorverrekening van inkomsten tussen artsen vanuit de bundels en populatiefinanciering, waarbij caseload uiteraard een belangrijk criterium blijft. Dit is analoog aan de ‘relative value unit’-productie die we internationaal kennen (Allen et al, 2016 Health affairs). Aanvullend verwijzen we naar recente literatuur over wachtlijsten die de impact van betaling per prestatie analyseert (Ryu et al, 2017 New Engl J Med). 

Zoals in de Voka paper, wijzen we ook hier op het belang van het correct zetten van de tarieven binnen de resterende betaling per prestatiecomponent zelf. Het betreft de zogenaamde ‘herijking’ die al decennia wordt aangekondigd in regeerakkoorden, maar nooit plaatsvindt. Ook deze maatregel is cruciaal in de reductie van overgebruik, ondergebruik en de huidige scheeftrekkingen tussen technische en niet-technische actes, inclusief de bijhorende innovatiefocus (Elshaug et al, 2017; Lancet; OESO, 2016 payment systems; Ikegami, 2015 Int j health policy manag; Berenson et al, 2016 New Engl J Med; Glasziou et al, 2017 Lancet)

We moeten dus dringend aan de slag met de transitie naar nieuwe en correcte betalingsmodellen, ook bij artsen, als we tussen nu en 2040 de rekening willen laten kloppen (zie Voka paper). Opnieuw lopen we 10 jaar achter t.o.v. voortrekkerslanden. 

We kunnen volop leren uit de lessen uit het buitenland, zowel in betalingsmodel als in de verbeteringsmethodes die men benut (Lewis et al, 2017 Medical care research & review; McClellan et al, 2017 Health affairs; Perla et al, 2018 Health affairs; Nussbaum et al, 2018 JAMA; Wilks et al, 2017 J Manag Care Spec Pharm; Jacobs et al, 2015 report). Dat geldt ook voor het perspectief, de rol en ondersteuning van de artsen (Lee, 2014 JAMA intern med; Bailit et al, 2015; HFMA; Deloitte, 2016).

Zorgondernemerschap

In de huidige legislatuur wordt er een laagvariabele financiering voorzien voor een beperkt deel van de artsenhonoraria in de ziekenhuizen. Dit is een eerste opstap naar bundled payment. In de komende legislaturen zal er, zowel bottom-up als top-down, nood zijn aan een veel grotere transitie in de artsenvergoeding. 

Vraag is of artsen niet veel meer centraal moeten staan in zulke hervormingen dan enkel ziekenhuizen, gezien de logische verschuiving in zorgmodellen. We stellen vast dat artsen internationaal zelf het voortouw nemen (Schroeder et al, 2013 New Engl J Med) en deze opportuniteit benutten (RAND, 2015 in opdracht van de AMA). Artsen kunnen via de nieuwe betalingsmodellen zelf de nieuwe strategie en de drivers van het businessmodel uitbouwen (Kocher et al, 2016 New Engl J Med). We stellen vast dat eerdere vermelde positief effecten zich vooral voordoen indien de artsen mee in de lead zijn (McWilliams et al, 2017 JAMA intern med). Initiatieven vanwege medische groepen (maatschappen, associaties…) doen het in de resultaten even goed als grotere, geïntegreerde zorgorganisaties (McWilliams, 2016 New Engl J Med). 

Zuiver naar inkomen toe hebben artsen weinig of niets te vrezen, zo leren we uit internationale lessen. Want de lagere inkomsten wegens de reductie van ongepaste en onveilige zorg, meer preventie, minder hospitalisatie, meer doorverwijzing, minder duplicatie, enz. zal in de komende jaren ruimschoots gecompenseerd worden door de stijgende zorgbehoeften als gevolg van de vergrijzing (de toenemende vraag naar welzijn en zorg in al haar dimensies). Bovendien worden zulke verschuivingen positieve i.p.v. negatieve financiële drivers.

De noodzaak tot transitie, de internationale beweging naar nieuwe betalingsmodellen en de snel toenemende bewijskracht ondersteunen de analyse van Voka. Voor een optimale slaagkans nemen de artsen best zelf mee de lead in handen vanuit hun zorgondernemerschap, proactief gericht op de nieuwe betalingsmodellen en ‘waarde’ i.p.v. ‘volume’. 

Referenties

Allen et al. Fee for service and provider productivity. Health Affairs 2016; 35:10.
Bailit. Implementating value based physician compensation. Advice from early adopter. HFMA 2015.
Basch. Evaluating alternative payment models in oncology. JAMA 2017; 317:20.
Berenson et al. Finding value in unexpected places – fixing the medicare physician fee schedule. N Engl J Med 2016; 374:14.
Berwick. Era 3 for medicine and health care. JAMA 2016; 315:13.
Borza et al. Association between hospital participation in medicare shared savings program accountable care organizations and readmission following major surgery. Annals of surgery, 2018.
Chalkley et al. First do no harm – the impact of financial incentives on dental X-rays. J Health Econ 2018; 58.
Deloitte. Practicing value-based care: what do doctors need? Deloitte University Press 2016.
Elshaug et al. Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high value health care. Lancet 2017; 390.
EU. Joint report on health care and long-term care systems & fiscal sustainability. Paper 37, 2016.
EU. State of health in the EU. Companion report 2017.
Glasziou et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. Lancet 2017; 390.
Hensher et al. Too much medicine: insights and explanations from economic theory and research. Soc Sci & Med 2017; 176.
Huckfeldt et al. Less intense postacute care, better outcomes for enrollees in medicare advantage than those in fee for service. Health Affairs 2017; 36: 1.
Ikegami. Fee for service payment – an evil practice that must be stamped out? Int J Health Policy Manag 2015; 4: 2.
Institute of Medicine. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. 2012.
Jacobs et al. Bundling care and payment: evidence from early-adopters. OHA report 2015.
Johnson. Physician induced demand. MIT 2014.
Kaufman et al. Impact of accountable care organizations on utilization, care and outcomes: a systematic review. Med Care Res & Review 2017; 1-36.
Kocher et al. The coming battle over shared savings – primary care physicians versus specialists. N Engl J Med 2016; 375: 2.
Lee. Improving value is improving health care, not rationing. JAMA Intern Med 2014; 174: 6.
Lewis et al. Care transformation strategies and approaches of accountable care organizations. Med Care Res & Review 2017; 1-24.
McClellan et al. Improving care and lowering cost: evidence and lessons from a global analysis of accountable care reforms. Health Affairs 2017; 36: 11.
McConnell et al. Early performance in Medicaid accountable care organizations: a comparison or Oregon and Colorado. JAMA Intern med 2017; 4.
McConnell et al. Oregon’s Medicaid reform and transition to global budgets were associated with reductions in expenditures. Health Affairs 2017; 36: 3.
McWilliams. Changes in Medicare shared savings program savings from 2013 to 2014. JAMA 2016; 316: 16.
McWilliams et al. Medicare ACO program savings not tied to preventable hospitalizations or concentrated among high-risk patients. Health Affairs 2017; 12.
McWilliams. Savings from ACO’s – Building on early success. Annals Intern Med 2016; 165.
McWilliams et al. Changes in postacute care in the medicare shared savings program. JAMA Intern med 2017; 177: 4.
McWilliams. Cost containment and the tale of coordination. N Engl J Med 2016; 375: 23.
Navathe. The next generation of episode-based payments. JAMA 2017; 317: 23.
Nguyen et al. Provider-induced demand in the treatment of carotid artery stenosis. JAMA Surg 2017; 152: 6.
Nussbaum et al. Principles for a framework for alternative payment models. JAMA 2018; 319: 7.
Nyweide et al. Association of Pioneer accountable care organizations vs traditional medicare fee for service with spending, utilization, and patient experience. JAMA 2015; 313: 21.
OECD Health Policy Studies. Better ways to pay for health care. 2016.
Parashuram et al. Inappropriate utilization in fee for service medicare and medicare advantage plans. Am J Med Qual 2018; 33: 1.
Peckham et al. GP payment schemes review. PRUComm, 2014.
Perla et al. Government as innovation catalyst: lessons from the early center for medicare and medicaid innovation models. Health Affairs 2018; 37: 2.
Phipps-Taylor et al. More than money: motivating physician behavior change in accountable care organizations. Milbank Quarterly 2016; 94: 4.
Porter & Kaplan. How should we pay for health care? Harvard business school, 2015.
Porter & Kaplan. How to pay for health care. Harvard business review, 2016.
RAND. Effects of health care payment models on physician practice in the United States. American Medical Association, 2015.
Resnick et al. Medicare accountable care organization enrollment and appropriateness of cancer screening. JAMA Intern med 2018; March.
Ryu et al. The waiting game – why providers may fail to reduce wait times. N Engl J Med 2017; 376: 24.
Saini et al. Drivers of poor medical care. Lancet 2017; 390.
Schroeder et al. Phasing out fee for service payment. N Engl J Med 2013; 368: 21.
Schwarz et al. Changes in low-value services in year 1 of the Medicare Pioneer accountable care organization program. JAMA Intern med 2015; 175: 11.
Sharfstein et al. An update on Maryland’s all-payer approach to reforming the delivery of health care. JAMA Intern med 2015; 175: 7.
Song et al. The ACO experiment in infancy – looking back and looking forward. JAMA 2016; 316: 7.
Song et al. Lower versus higher income populations in the alternative quality contract: improved quality and similar spending. Health Affairs 2017; 36: 1.
Struckmann et al. How to strengthen financing mechanisms to promote care for people with multimorbidity in Europe? Policy brief 24, ICARE4EU 2017.
Van Dijk et al. Moral hazard and supplier-induced demand: empirical evidence in general practice. Health Econ 2013; 22.
Whiting et al. A review identifies and classifies reasons for ordering diagnostic tests. J Clin Epidemiology 2007; 60.
Wilensky. Will MACRA improve physician reimbursement? N Engl J Med 2018; 378: 14.
Wilks et al. Optimization of medication use at accountable care organizations. J Manag Care Spec Pharm 2017; May.

Contactpersoon

Pieter Van Herck

Senior Adviseur Welzijns- en Gezondheidsbeleid

ING
SD  Worx