Skip to main content
  • Home
  • Cases Hoofdstuk 3. Geïntegreerde zorg
  • 27/11/2019

Cases Hoofdstuk 3. Geïntegreerde zorg

Samenwerking tussen huisartsen en specialisten. Zie bij ons o.a. de Groene Lijn voor huisartsen van het UZ Brussel, transmurale zorgpaden vb. in het AZ Groeninge, het AZ Geel, kortdurende revalidatie UZ Leuven in WZC, samenwerking specialisten-huisartsen sportkliniek AZ Vesalius en Netwerk Thuiszorg Oost-Vlaanderen.

Goede voorbeelden van thuishospitalisatie in Vlaanderen: onco@home en transmuraal pad langdurige IV antibiotica AZ Groeninge, OPAT zorgpad UZ Leuven, observatie- en oriëntatiecentrum UZ Leuven, URGENT transitioneel casemanagement thuiswonende ouderen UZ Leuven, geronto-psychiatrisch liaisonteam UZ Leuven, Gerodent UZ Gent, chemotherapie thuis WGK, zorgcentrale Antwerpen WGK, en assertieve outreachprogramma’s Remedus.

In Vlaanderen zijn er heel wat voorbeelden van voortrekkers in hooggespecialiseerde centra, o.a. het Kempens hartcentrum van het AZ Turnhout als samenwerking van vier ziekenhuizen, de focused clinics van het AZ Monica, het Iridium supraregionaal netwerk radiotherapie en de eerstelijn-zorgprogramma’s COPD en hartfalen van Zorgzaam Leuven. Binnen welzijn is Raster een mooi voorbeeld: dit is een begeleidingsdienst voor personen met autisme en hun familie, maar ook voor vrijwilligers, studenten, werkgevers, zorgverleners, …

Daarnaast zijn er in ons land ook de geïntegreerde zorgprojecten die al dit soort elementen moeten samenbrengen in populatiemanagement. Zo zijn er enkele met grote gedrevenheid en mooie eerste resultaten, ondanks het zorgsysteem (financieel, digitaal, …) dat hier nog niet is op ingesteld: Zorgzaam Leuven, De Koepel, Empact. Ook initiatieven los hiervan zetten in op populatiemanagement, vb. netwerk volwassenenpsychiatrie Diletti (20% opnamevermijdend).

Het is ongelofelijk hoe welzijn en zorg elkaar vinden (vb. Gezondheidsgidsen Gent, YNECO CrisisNET, GGZ en jeugdhulp, Kruispunten, Dia-mo, CODA AZ Klina palliatieve zorg, Irisplatform, PERINTI perinataal netwerk AZ Tienen en naadloze zorg BZIO). 

En vooral hoe sociale ondernemingen in welzijn en geestelijke gezondheidszorg erin slagen om de scheidingslijnen tussen verschillende levensdomeinen te overstijgen, vb. Antwerpen aan ’t woord, Signalenbundel Gent, SSeGa over wonen en geestelijke gezondheidszorg, proefwonen in de regio Roeselare, Itinera over geïnterneerden, gevangeniswezen en geestelijke gezondheidszorg, herstelboerderijen revalidatie Thomas More. 

Op deze pagina vind je bijkomende cases over juiste zorg. Lees ook de Voka Paper 'Meer-waarde' in welzijn en zorg voor meer informatie.

Sommigen combineren sociaal ondernemerschap met complementaire elementen in de sociale economie (vb. AZ Turnhout en A Kwadraat voor de bereiding van chemotherapie, het Dorpspunt Beveren aan de IJzer, De Lovie) en/of brede markteconomie vanuit een absoluut sociale missie en visie (vb. Zorgeclips). Knap is ook hoe sommige organisaties in welzijn er spontaan voor kiezen om voor volledige integratie (fusie) te gaan met het oog op toekomstige evoluties, I-mens als geïntegreerde thuiszorg- en thuisverplegingsorganisatie loopt hierin voorop.

Case UZ Brussel

Het UZ Brussel voorziet specifieke hulpmiddelen voor huisartsen, zoals een Groene Lijn om hen dringend afspraken te laten maken, een afzonderlijk Artsenlijnsecretariaat dat snelle telefonische afstemming met specialisten mogelijk maakt. Daarnaast stemt een transmuraal coördinator voortdurend af met de zorgverstrekkers in de eerstelijn. Vragen en suggesties vanuit de eerstelijn naar meer geïntegreerde samenwerking worden daarbij omgezet in streefdoelen en KPI’s.

Cases AZ Groeninge

Case 1

Als gevolg van transmurale zorgpaden (beroerte, hartfalen…) samen met huisartsenkringen en eerstelijnspartners verloopt de gegevensdoorstroming veel vlotter en volgt iedereen dezelfde richtlijnen. 

Specifiek in het AZ Groeninge wordt er binnen het ziekenhuis gewerkt met hartfalenverpleegkundigen en beroertecoaches die ook na het ontslag de patiënt op regelmatige tijdstippen contacteren en coachen.

Case 2 - Onco@home

Binnen Onco@home zet het AZ Groeninge met de steun van Kom op tegen Kanker in op het optimaliseren van ambulante oncologische zorg, op basis van een unieke samenwerking met thuisverpleging en huisartsen. Onco@home slaagt erin om de wachtduur voor de patiënt sterk te verkorten en de patiëntentevredenheid te vergroten.

Case 3

Sommige infecties vereisen langdurige intraveneuze antibioticatherapie waardoor patiënten soms wekenlang in het ziekenhuis moeten verblijven. Samen met de huisartsen, thuisapotheken en thuisverpleegkundigen werkte het AZ Groeninge een transmuraal klinisch pad uit waardoor patiënten al na enkele dagen het ziekenhuis kunnen verlaten.

Case AZ Geel

Een multidisciplinair, transmuraal alcoholverslavingzorgpad (in een algemeen ziekenhuis zonder psychiatrische bedden) start de begeleiding op van bij de opname op de spoed. Deze ontschotte zorg was een initiatief van verschillende regionale zorgactoren die tekorten in de zorgnood voor verslaving ondervonden. 

In een eerste stap richtten zelfhulporganisaties samen met het Centrum Algemeen Welzijn een koepelorganisatie op. In een tweede stap werden de ervaringsdeskundigen in de zorgverlening van het AZ geïntegreerd. Ze helpen bij de motivationele gesprekken tijdens de opname en detoxificatiefase. Als buddy’s vereenvoudigen ze het transmurale traject: met name de overgang naar de eigen huisarts, naar de verslavingsartsen en/of naar de welzijnsvoorzieningen. Na de opname ondersteunen ze verder het therapeutisch traject. 

De eigen huisarts of de gespecialiseerde verslavingsartsen staan in voor de coördinatie van de verdere begeleiding (het extramuraal deel van het zorgpad). Na één jaar zorgpad alcoholverslaving werd ook het Medisch Sociaal Opvangcentrum (MSOC) actief binnen het ziekenhuis. Op deze manier werd er in een AZ zonder A-bedden voor personen met middelenmisbruik of -verslaving een specifiek, goed aanvaard en kwaliteitsvol zorgpad zonder wachtlijsten gerealiseerd. 

Case UZ Leuven & WZC Ter Meeren

Vele patiënten zijn na het doormaken van een hersenberoerte ernstig geïnvalideerd. Gedurende een verblijf op een gespecialiseerde beroerte-eenheid is een multidisciplinair team (met medische kennis, kinesitherapie, ergotherapie, logopedie en verpleegkundige zorg) verantwoordelijk voor de inschatting van de revalidatienoden en -potentieel van patiënten alvorens gestart kan worden met het revalidatietraject. 

Er is een groep van patiënten die nood heeft aan revalidatie maar helaas een te laag revalidatiepotentieel kent. Dit kan zijn door de ernst van het CVA, het vooraf bestaand fysiek en mentaal functioneren ofwel doordat de conditie op dat bepaalde moment het niet toelaat. 

Deze patiënten hebben wel behoefte aan revalidatie maar niet in de intensiteit zoals wordt aangeboden in een traditionele revalidatie-eenheid. Voor deze patiënten bestaat er vandaag geen duidelijk en/of gepast zorgtraject. 

Daarom dus kortdurende beperkte revalidatie in een woon- en zorgcentrum. Volgend op deze revalidatie zal evaluatie van de patiënt uitmaken of een terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is, er naar een langeretermijnopvang in een woon- en zorgcentrum gewerkt moet worden, dan wel of de patiënt toch in aanmerking komt voor verdere revalidatie.

Case Netwerk Thuiszorg Oost-Vlaanderen

Samenwerking tussen de residentiële ouderenzorg en de thuiszorg faciliteren via outreach door specialistische functies van de residentiële ouderenzorg (ergotherapeuten, psychologen, andere paramedici) en inreach van de zorgverleners van de thuiszorg. 

Onder bepaalde voorwaarden kunnen erkende thuiszorgvoorzieningen ook activiteiten verrichten voor gebruikers in dagcentra, centra voor kortverblijf en woonzorgcentra. Daarnaast benut men het werken in tandem. De tandem ergo-zorgkundige/verzorgende bijvoorbeeld: de ergotherapeut maakt een  ergotherapeutisch bilan en behandelplan op basis van de behoeften van de cliënt en in samenspraak met de cliënt. Eens bepaalde ergotherapeutische handelingen/acties voldoende geïntroduceerd zijn bij de cliënt, zal de ergo deze handelingen leren aan de verzorgende/zorgkundige. 

Op deze wijze kunnen deze ook door de verzorgende/zorgkundige toegepast worden in het dagelijks leven. Deze manier levert zowel een meerwaarde op voor de cliënt, mantelzorger als voor de medewerkers.

Case OPAT (UZ Leuven)

OPAT richt zich op patiënten die een behandeling ondergaan met een (langdurige) intraveneuze antibioticatherapie. De doelstelling van dit project is om deze patiënten thuis te behandelen en niet in het ziekenhuis. 

Een proactieve opvolging na het ontslag van de patiënt is noodzakelijk, aangezien de ervaring van thuisverpleegkundigen en huisartsen met OPAT en intraveneuze antibiotica eerder beperkt is. Een OPAT-coördinator evalueert op basis van het verpleegkundig dossier van de thuisverpleegkundige of er afwijkingen zijn in de zorgverlening /observaties. 

De OPAT-coördinator is vanaf de start van de thuistherapie beschikbaar voor zowel de eerstelijns zorgactoren (huisarts en thuisverpleegkundigen) als voor de patiënten om mogelijke problemen op te lossen en om vragen te beantwoorden. 

In de eerste evaluatie wordt de kwaliteit van zorg in het OPAT-project als positief geëvalueerd. De ervaringen van patiënten zijn zeer positief: ze zijn tevreden over een sneller ontslag en over de ervaren kwaliteit van zorg. Ze zijn mobiel, gezien ze een behandeling krijgen met een continu infuus via een draagbaar pompje, en sommige patiënten zijn zelfs in staat om tijdens de OPAT-behandeling hun job te hervatten. 

In het eerste 1,5 jaar werden voor 71 patiënten 1.600 onnodige ligdagen vermeden, en kwamen hiermee 4 à 5 bedden vrij voor andere patiënten. Ook voor het ziekenhuis werden hiermee onverantwoorde ligdagen vermeden.

Het project werd omgezet naar courante praktijk. Ondertussen zijn er gemiddeld twee nieuwe aanmeldingen per week bij het OPAT-team. Er werd een OPAT-zorgpad uitgewerkt, met flankerend ondersteunende procedures, protocols en informatiebrochures voor de thuiszorgdiensten, en een informatiebrochure voor de betrokken patiënten.

Investeren in de ontwikkeling van meer ‘shared care’-protocols met de eerste lijn, in de opleiding van hun medewerkers en in een goede coördinatie van deze transmurale werking zou tot een uitbreiding van het concept ‘hospitaalzorg thuis’ kunnen leiden. Reconversiemogelijkheid voorzien naar dit type van activiteit zou hierin een scenario kunnen zijn.
 

Case OOT (UZ Leuven)

OOT of ‘observatie- en oriëntatiecentrum thuiszorg’ richt zich op kwetsbare ouderen die vaak te lang zonder aangepaste zorgomgeving en/of omkadering thuis wonen tot de situatie onhoudbaar wordt. Hierdoor belanden ze vaak op de spoed en worden ze na de ziekenhuisopname in een woonzorgcentrum opgenomen.

In het OOT zorgt een expertiseteam (in samenwerking met de huisarts van de betrokkene), in een tijdelijke verblijfssetting voor opvang buiten een ziekenhuiscontext. Het is een experimentele setting die in een partnerschap met de thuiszorgorganisaties, diensten voor gezinszorg en huisartsenkringen is georganiseerd. Die is gericht op het verkennen en implementeren van een context die een terugkeer naar huis mogelijk maakt. 

Van de ± 550 geïncludeerde patiënten woont 80% nog steeds thuis na 6 maanden tot één jaar. Een value based-betalingsmodel kan de positieve resultaten bestendigen. In het ziekenhuis wordt op deze manier het equivalent van 12-15 bedden gevrijwaard van oneigenlijke opname.

Case URGENT (UZ Leuven)

URGENT richt zich op thuiswonende ouderen, die worden opgenomen op de dienst spoedgevallen en bij wie tijdens de spoedopname een ontslag terug naar huis wordt beoogd. Het transitioneel zorgmodel combineert een geïntegreerde geriatrische benadering van (kwetsbare) ouderen op de dienst spoedgevallen met follow-up na ontslag in de thuissituatie. 

Een casemanager heeft als doel om in de eerste maand na de spoedopname de zorg thuis zodanig te organiseren dat een heropname op spoed vermeden kan worden. Er werden instrumenten ontwikkeld voor de screening, het assessment en de follow-up van risicofactoren bij geriatrische patiënten op spoedgevallen. Deze instrumenten blijven ook voor verdere gegevensregistratie en –uitwisseling in de thuissituatie beschikbaar via een elektronisch platform.

Langere verblijfsduren en/of onnodige (her)opnames worden vermeden, evenals een hoge maatschappelijke kost.

Case GPLT (UZ Leuven)

Mentale aandoeningen komen veel voor bij ouderen en op de geriatrie in het bijzonder. Ze vragen daarom onze bijzondere aandacht. 

Het ontbreekt de artsen en de teams op geriatrische afdelingen vaak aan kennis en vaardigheden om psychiatrische stoornissen tijdig te herkennen en adequaat te behandelen. Dat leidt tot ‘onderdiagnostisering’ en tot ‘onderbehandeling’, verhoogde stress bij zorgverleners, verlengde verblijfsduur en een hogere socio-economische kost. 

Om die reden werd in de UZ Leuven een gerontopsychiatrisch liaison team (GPLT) opgericht ter ondersteuning van de geriatrische afdelingen. Het team bestaat uit een psychiatrisch verpleegkundige, een gerontopsychiater en een assistent in opleiding in de ouderenpsychiatrie. 

Bij 20-25% van de opnames werd een GPLT-consult gegeven. Zo’n 35% van die patiënten werden doorverwezen naar een gespecialiseerde gerontopsychiatrische afdeling en 16% naar een ambulante gerontopsychiatrische kliniek voor verdere diagnose en behandeling. 

Het GPLT is van grote meerwaarde om, in de brug tussen geriatrie en ouderenpsychiatrie, te komen tot geïntegreerde zorgverlening. Reconversiemogelijkheid voorzien naar liaisonfuncties tussen de diensten geriatrie en ouderenpsychiatrie zou een scenario kunnen zijn om deze functies mogelijk te maken.

Case Gerodent (UZ Gent)

Het Gerodent-project heeft als doel om mondzorg op een duurzame wijze continu te integreren in de dagelijkse zorg van kwetsbare ouderen in woonzorgcentra. Hierbij staat het welbevinden, de vrije keuze en een minimale draaglast voor de zorgvrager centraal. 

De klemtoon wordt gelegd op preventie met het oog op het voorkomen van curatieve mondzorg en het vroeg detecteren van mogelijke mondproblemen die niet allen volledig zijn te voorkomen door preventie. 

De bewoner kan laagdrempelig in zijn eigen vertrouwde omgeving mondzorg ontvangen. Dit blijkt vooral voor personen met het dementiesyndroom een groot voordeel te zijn. Uit de dagelijkse praktijk blijkt dat deze manier van zorgverlening minder stress veroorzaakt en tijdbesparend is voor de medewerkers van het woonzorgcentrum en de familie. 

Bovendien spaart dit heel wat vervoerskosten uit. De draaglast voor de bewoner wordt geminimaliseerd omdat de bewoner niet vervoerd of verplaatst moet worden naar een bus uitgerust met een tandartskabinet.

Case Project Chemotherapie

Project chemotherapie (samenwerking WGK Antwerpen, A Kwadraat en AZ Turnhout): Patiënten worden vanuit het ziekenhuis digitaal (beveiligd) aangemeld bij WGK. Een opgeleide verpleegkundige gaat langs bij de patiënt om de chemopomp af te koppelen. Op basis van de richtlijnen van de oncologen, doen zij de nodige observaties en voeren acties uit op basis van staand orders. Dit alles wordt genoteerd in het EVD en is via de eHealthBox onmiddellijk beschikbaar voor de oncoloog.  

Contactpersoon: Jo Leysen, vertegenwoordiger Eleyas bvb, gedelegeerd bestuurder AZ Turnhout vzw

Case Project Hartfalen

Project hartfalen (samenwerking WGK Antwerpen – AZ Turnhout): Patiënten met hartfalen worden gevraagd om o.a. dagelijks hun parameters te nemen (bloeddruk, gewicht, hartfrequentie).

Zij worden dagelijks opgebeld door een verpleegkundige van de zorgcentrale, die op basis van deze parameters en bevraging van andere symptomen beoordeelt of de patiënt contact moet opnemen met zijn huisarts.  

Uit een eerste evaluatie - met voorlopige cijfers - blijkt dat het aantal opnames voor de deelnemers is gedaald van gemiddeld 2,23 opnames naar 1,66 opnames per persoon gedurende een jaar.

Case Remedus

Assertief outreachprogramma om de zorgcontinuïteit te bevorderen voor ambulante patiënten met schizofrenie die antipsychotische medicatie nemen. De therapietrouw verhoogt van minder dan 25% naar 66%. Dit leidt tot minder herval en heropnames. 

Case Kempens Hartcentrum

Het Kempens Hartcentrum in het AZ Turnhout is het resultaat van de samenwerking van vier ziekenhuizen (AZ Herentals, Heilig Hart Mol en AZ Turnhout vermelden, evenals de associatie van de cardiologen en UZ Leuven als moedercentrum). 

Op deze wijze creëert men een hoogvolumewerking, wat zich ook vertaalt in kwaliteit, zowel in snelheid van interventie als in uitkomsten gerapporteerd door de patiënt.

Contactpersoon: Jo Leysen, vertegenwoordiger Eleyas bvba, gedelegeerd bestuurder AZ Turnhout vzw

Case Iridium

Iridium is een supraregionaal netwerk in radiotherapie voor drie regionale ziekenhuisnetwerken in een verzorgingsgebied van 1,5 miljoen inwoners in Antwerpen en Oost-Vlaanderen. 

Het betreft een uniform zorgprogramma, deelname aan klinische studies en groot volume met subspecialisatie Europese topzorg. 

Er is veel aandacht voor state of the art-vorming en het personeel roteert over elk van de betrokken sites. 

Cases Zorgzaam Leuven

Case 1

Binnen Zorgzaam Leuven werden twee zorgprogramma's ontwikkeld in multidisciplinaire werkgroepen rond COPD en hartfalen voor de eerste lijn. 

De zorgprogramma's worden getest in zes clusters van eerstelijnszorgverleners. Zij maken afspraken over populatiemanagement en detectie van personen ‘at risk’ (op basis van datasystemen van de huisartsen), zorgdoelen, het opstellen van het zorgplan, taakafspraken, opvolging, evaluatie, rapportering. 

De bedoeling is de zorg voor deze meestal multimorbide zorgvragers beter te structureren en op basis van gesegmenteerd populatiemanagement de inhoud van het programma beter af te stemmen op doelgroep en subdoelgroepen.  

Bij de huisapotheker loopt ook een test naar populatiemanagement voor COPD in het farmaceutisch dossier op basis van een algoritme. 

Case 2

Eén pijler is het organiseren van netwerkbijeenkomsten in verschillende buurten in Leuven, met contacten tussen zorgprofessionals onderling en initiatieven op buurtniveau zoals een beweegprogramma voor mobiele en niet-mobiele personen. 

De bedoeling is om op een laagdrempelig manier de buurtcohesie te versterken en tegelijk bij te dragen tot betere fysieke en mentale gezondheid. 

Een andere actie focust op personen met een lage gezondheidsgeletterdheid, met extra informatie en hulpmiddelen (bv. crisiskaart, zorgteamformulier, medicatieschema, …).

Case AZ Damiaan

Het AZ Damiaan is partner in een uniek samenwerkingsverband tussen heel wat zorgverleners en zorgorganisaties zoals de huisarts, de thuisverpleegkundige, de apotheker, het sociaal huis, de ziekenfondsen, de ziekenhuizen, enzovoort. Het doel is om de samenwerking te verbeteren rondom de patiënt, die naast kostenbesparing ook een efficiëntere zorgverlening zal genieten. 

Meer dan 80 organisaties uit de gezondheids- en welzijnssector in de regio zijn partner binnen het project Sibe (Samen is Beter) en hebben samen met zorgverleners, chronisch zieken en mantelzorgers nagedacht over het zorglandschap van morgen. 

De nodige medicatie op punt zetten en overbodige ziekenhuisopnames vermijden zijn belangrijke verbeterpunten en zijn sterk kostenbesparend. Daarnaast focust Sibe op de mantelzorg ondersteunen en de sociale contacten van de gebruiker verbeteren.

Case Empact

Het dagziekenhuis parkinson van het AZ Delta heeft de bedoeling de patiënt in een optimale status te houden dankzij aangepaste en geïndividualiseerde behandeling door de neuroloog, parkinsonverpleegkundige, neuropsycholoog, kinesist, ergotherapeut, logopedist, sociaal verpleegkundige, psycholoog, diëtist en urologisch verpleegkundige. 

Er worden testen uitgevoerd en behandelplannen opgesteld die dan doorgegeven worden aan de eerstelijnsactoren van het zorgteam van de patiënt. Ook bestaat de mogelijkheid om groepstherapieën te volgen.

Case Diletti (UZ Leuven)

Het netwerk volwassenenpsychiatrie Diletti tracht in aansluiting op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg meer populatiegericht te werken. Analoog aan de projecten ‘chronische zorg’ wordt er in de organisatie van zorg vertrokken van de zorgnoden van de populatie in de regio, om vervolgens de zorg- en dienstverlening maximaal af te stemmen op de behoefte. 

De organisatie van zorg is per definitie multidisciplinair en sectoroverschrijdend. De zorgbehoefte van een persoon bepaalt de zorgverlening: ze bepaalt welke expertise er nodig is om aan deze behoefte tegemoet te komen. 

De nauwe samenwerking tussen de medewerkers van mobiele teams GGZ en initiatieven beschut wonen (en PVT) zal verder ontwikkeld worden tot één volledig geïntegreerde functie ten dienste van de personen met een chronisch psychische kwetsbaarheid of aandoening. Er zal voor de zorg aan de betrokken populatie, vanuit deze geïntegreerde functie sterker ingezet worden op het betrekken van de partners van de eerste lijn en van welzijnszorg, al vanaf de eerste aanmelding. 

De GGZ-functies zullen zich in de zorg maximaal ondersteunend en flankerend opstellen ten aanzien van bestaande zorgactoren, zonder daarom over te nemen. Deze werkwijze zorgt ervoor dat de mobiele teams ingezet kunnen worden op hun core-expertise. De verwachting is dat er hiermee ook in belangrijke mate geremedieerd kan worden aan de wachtlijsten van de mobiele teams en de initiatieven beschut wonen. 

Eén geïntegreerde intake leidt tot een snellere toeleiding naar de juiste zorg en tot een sterker geïntegreerde aanbod, sectoroverschrijdend. Met een zelfde aantal VTE worden meer patiënten, beter op maat geholpen. De integratie van zorg vanuit verschillende zorgactoren verbreedt de zorgmodaliteiten en werkt nog sterker opnamevermijdend (-20%).

Case Gezondheidsgidsen

Het initiatief Gezondheidsgidsen (‘community health workers’) zet in op het verlagen van drempels naar welzijn en gezondheid voor kwetsbare doelgroepen. Het leidt brugfiguren uit de doelgroep(en) op tot gezondheidsgidsen zodat zij kunnen optreden als eerste contactpersoon. 

Deze gezondheidsgidsen zijn (meestal) vrijwilligers die vanuit hun achtergrond of ervaring meer voeling hebben met de problemen van mensen in de doelgroep. De kernopdrachten van de gezondheidsgidsen zijn: informeren, adviseren, bemiddelen en vertegenwoordigen, problemen detecteren, toeleiden, ondersteunen en stimuleren naar zelfstandigheid (empowerment).

Case Kruispunten

Kruispunten (vb. Antwerpse regio, Noolim-regio, …) zijn intersectorale samenwerkingen. Zij bieden een laagdrempelig, kosteloos onthaal met screening en vraagverduidelijking, een kortdurend hulptraject en een gepaste verwijzing indien langdurige of specialistische zorg is aangewezen. Dit bij eerste psychische en sociale vragen. 

Het zorgaanbod van Kruispunt wordt gerealiseerd door een multidisciplinair team van hulpverleners. Deze worden allen deeltijds ter beschikking gesteld door hun moederorganisatie. Dit biedt een belangrijke meerwaarde op het vlak van kennisuitwisseling, zorgafstemming en samenwerking. In elke regio is er andere samenstelling van het team met verschillende partners (vb. CGG Andante, psychiatrie/PAAZ, CAW Antwerpen en VAPH partners in Antwerpen). 

De sterkte is de kennis en vaardigheden uit sectoren algemeen welzijn, geestelijke gezondheid en het VAPH, en dat alles onder één dak.

Case Dia-mo

Dia-mo betreft een samenwerking in mobiele begeleiding tussen psychiatrie Heilig Hart Ieper en De Lovie vzw rond dubbel diagnose: personen met een beperking en psychiatrische problematieken. Door samen op pad te gaan is er een betere en efficiëntere dienstverlening.

Case AZ Klina

Het ziekenhuis streeft samen met de vzw CODA rond palliatieve zorg naar ontschotting of ketenzorg. Dit betekent een geïntegreerde werking tussen de palliatieve netwerken, low care (dagcentrum) en high care hospitaalsetting. De erkenning van high care volgt de ziekenhuisflow, de low care de woonzorgcentrum-flow en tot slot zijn er de netwerken.

Case IRIS Platform

Meer en meer patiënten kiezen er bewust voor om thuis te sterven. Deze kwetsbare groep patiënten vraagt een groot engagement, ook buiten de werkuren. 

De huisarts is de spilfiguur voor het organiseren van deze zorg, samen met een team van zorgverleners. Tijdens de laatste dagen van het leven resulteert een gebrek aan communicatie vaak nog in onnodige ziekenhuisopnames. 
Om een warme thuiszorg op maat te kunnen bieden, werd het IRIS Platform in het leven geroepen. Dit nieuwe multidisciplinaire communicatieplatform zorgt ervoor dat het volledige zorgteam steeds perfect op de hoogte is van het dossier en kan streven naar dezelfde zorgdoelen, mede dankzij het gebruik van dagboeken die steeds de laatste informatie bij de juiste zorgverleners brengen. 

De intensieve samenwerking met palliatieve equipes en verschillende thuisverplegingsploegen draagt bij tot een kwalitatief hoogstaand zorgniveau.

Case PERINTI (AZ Tienen)

In Tienen worden aanstaande ouders met nood aan extra ondersteuning begeleid door een perinatale coach die organisatieoverschrijdend werkt vanuit het perinatale netwerk in Tienen (PERINTI). Het doel van de coaching is om zo vroeg mogelijk in de zwangerschap met ouders op weg te gaan om het kind een goede start te geven en om ervoor te zorgen dat het perinatale aanbod in Tienen voor alle toekomstige ouders toegankelijk is. 

De gezinnen worden aangemeld via verschillende organisaties of instanties: Regionaal Ziekenhuis Tienen, Wijkgezondheidscentrum Vierkappes, begeleid wonen, kraamzorginitiatieven, ... De prenatale coach is werkzaam binnen het wijkgezondheidscentrum waardoor de gezinnen vaak (sneller) gekend zijn. Hoe beter de coach de gezinnen leert kennen, hoe meer vertrouwen en hoe meer zicht op de problemen. 

Zaken die aan bod komen: aanvraag kraamgeld/(verhoogde) kinderbijslag, hulp bij het zoeken naar kinderopvang, toeleiden naar kraamzorg, toeleiden naar ondersteuning door vroedvrouw, toeleiden naar OCMW, toeleiden naar regioverpleegkundige van K&G voor prenatale begeleiding, samen zoeken naar oplossingen voor financiële problemen, psychosociale ondersteuning, ...

Case BZIO

BZIO (revalidatie, dagverblijf, zorghotel, woonzorgcentrum) benut een voltijds transmuraal coördinator om juiste functionele doelstellingen te bepalen, generieke zorgpaden te ontwikkelen samen met de eerste lijn en transities naadloos te organiseren. Dit alles wordt ondersteund door een kernset KPI’s en 10 richtlijnen. De KPI’s worden systematisch opgevolgd na ontslag. Er wordt sterk gewerkt vanuit het principe van continu kleine verbeteringen.

Case Antwerpen aan ‘t woord

Deze koepel voor burgerinitiatieven gericht op participatie, gebruikt ‘zorgzame straten’ om de sociale cohesie te versterken en het gevoel te geven dat men zich thuis voelt (i.p.v. vraagverlegenheid en hulpverlegenheid). 

Zorgzame straten investeert in een zorgzame houding tussen buren en werkt de drempels tussen vraag- en hulpverlegenheid weg. Alle buren worden daarin betrokken. Zorgzame straten werkt inclusief. Iedereen heeft soms hulp nodig en iedereen kan soms hulp bieden. Het gaat om het kleine helpen. 

Zorgzame straten bewaakt daarbij de draagkracht van de buren en bouwt een nauwe samenwerking uit met de thuiszorgdiensten, lokale dienstencentra en woonzorgcentra. 

Het initiatief experimenteert en doet ervaring op. Zo ontdekt zorgzame straten wat werkt. Alle opgebouwde kennis wordt actief verzameld en verdiept door het met elkaar delen. Zo wordt deze kennis vertaalt naar bruikbare methodieken en handreikingen voor nieuwe straten.

Case Signalenbundel Gent

Voor de zesde keer bundelden Gentse praktijkwerkers structurele problemen die sectoroverschrijdende oplossingen vragen, om er samen met beleidsactoren aan te kunnen werken. Welzijn gaat immers over het volwaardig participeren van mensen aan de diverse domeinen van het maatschappelijk leven. 

Signaleren is gericht op een betere integrale werking van de hulpverlening om zo te zorgen voor een verbetering van de omstandigheden waarin mensen zich bevinden: financiële situatie, woonsituatie, (geestelijke) gezondheid, intermenselijk contact, werksituatie,…. 

Het is gericht op het voorkomen of verergeren van problemen. Want allerlei maatschappelijke, politieke, juridische en nog andere factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van problemen van individuele mensen. 

Case SSeGA

De SSeGA-werking is een samenwerkingsverband tussen enerzijds de Antwerpse sociale huisvestigingsmaatschappijen Woonhaven Antwerpen, De Ideale Woning, ABC en Sociale Verhuurkantoor Antwerpen (Wonen) en anderzijds Zorggroep Multiversum en IBW De Vliering (Welzijn), beiden deel van de organisatie Broeders van Liefde. Het is een innovatieve werking met ‘Bemoeizorg’ als uitgangspunt. 

De doelgroep zijn sociaal kwetsbare personen met ernstige psychiatrische gezondheidsproblemen die zorg mijden en zelf geen adequate hulpvraag stellen. De aangeboden zorg is actief, outreachend en aanklampend waar nodig. Interventies zijn er in eerste instantie op gericht om de doelgroep te engageren in zorg en isolement te doorbreken. 

De doelstellingen zijn overlast beperken, uithuiszetting voorkomen en sociale isolatie vermijden door een psychiatrische behandeling te starten, het  herstelproces te bevorderen en maatschappelijke re-integratie te stimuleren. 

Voor mensen die nog geen hulpverleningsgeschiedenis hebben, heeft deze manier van werken een preventieve waarde omdat probleemescalatie wordt vermeden en zorg wordt opgestart. Daarnaast kan adviesverlening vanuit een psychiatrische specialisatie aan de maatschappelijk werkers van de huisvestingsactoren ook aangewezen zijn.

Case Sint-Idesbald

Het orthopedagogisch centrum Sint-Idesbald (deel van Broeders van Liefde) participeert in proefwonen, een samenwerkingsverband in de regio Roeselare tussen sector welzijn en wonen. In samenwerking met sociale huisvestingsmaatschappijen ontstaan structurele oplossingen voor huisvestingsproblemen van mensen met nood aan begeleiding.

Case Itinera

Itinera is een vooruitstrevend initiatief van het psychiatrisch centrum Sint-Amandus in Beernem om een GGZ-aanbod te bieden, gespecialiseerd in de ondersteuning van geïnterneerden met een beperking die vaak in mensonwaardige omstandigheden in de gevangenis verbleven. 

Dit groeit stap voor stap naar een unit voor 30 personen. Heel wat neveninitiatieven gingen hiervan uit zoals het onderkennen van mentale beperkingen door de politie in uitvoering van hun opdrachten en de bijsturing van de opvang van gedetineerden met een beperking in de gevangenissen. 

Er is bovendien een mobiel begeleidingsaanbod opgestart in de gevangenis te Brugge, met grote vraag naar deze vorm van ondersteuning.

Case Thomas More

Herstelboerderijen voor mensen in hun revalidatietraject, zodat ze terug de kracht vinden om opnieuw zelfstandig in het dagdagelijkse en professionele leven te staan. 

De boer levert de locatie. Hij wordt bijgestaan door een coördinator en gezondheidsprofessionals. De revalidant benut de unieke mogelijkheid van een reeks aangepaste activiteiten. 

Deze impulsen versnellen en versterken de evolutie naar zelfredzaamheid. Indien nodig wordt de revalidant ondersteund door ergotherapeuten en paramedici.

Case AZ Turnhout

Het AZ Turnhout doet een beroep op maatwerkbedrijf A kwadraat voor de bereiding van chemotherapie. In plaats van zelf een nieuwe ‘clean room’ te bouwen, huurt men ruimte bij A kwadraat. Dit is de eerste ziekenhuisapotheek die buiten de muren van het ziekenhuis activiteit ontwikkelt. Tegelijk staan de medewerkers van het maatwerkbedrijf in voor vervoer, schoonmaak, enz.

Case De Lovie

Dorpspunt Beveren aan de IJzer: in een dorp waar alle dienstverlening weg getrokken is, heeft De Lovie een dorpspunt geopend dat een ontmoetingsplaats en mobiliteitshub is, met een pakket van dienstverlening naar het dorp toe. Dit ondernemerschap gaat uit van een persoon met beperking en werd opgestart met middelen van Leader (Europese steun voor plattelandsontwikkeling). In 2020 start men 3 bijkomende dorpspunten op.

Case Zorgeclips

Case Zorgeclips. Zorgeclips is een grote sociale onderneming in WZC, dagcentra, thuisverpleging, kortverblijf, assistentiewoningen, … Opvallend is de brede differentiatie in het invullen van gaten in behoeften, het nemen van (verantwoorde) risico’s, de openheid t.a.v. brede partnerschappen (incl. niet steeds zelf eigenaar zijn) en de diversificatie naar andere sectoren toe. 

  • Zorgeclips vult gaten in via extra activiteiten in oa. gezinszorg (vanuit reconversie en partnerschappen). Op gelijkaardige wijze vervult Zorgeclips ook een rol in creatie van aanbod in de Vlaamse voorzieningen in Brussel.
  • De organisatie zet in op kwaliteit (NIAZ, Prezo), en ook bv. op volledig uitgewerkte en gestructureerde individuele trajecten, vb. bij jongdementie (oefenen geheugen, gaming, …).
  • Zorgeclips linkt heel bewust en diepgaand met hogescholen en de academische wereld (bestuur, gezamenlijke activiteiten, gratis opleiding…).
  • Men zet zoveel als mogelijk in op innovatie, vb. telemotica (geen papieren dossiers meer), en domotica via telefonie. Dit leidt tot een gemakkelijkere opvolging en hogere veiligheid.
  • Zorgeclips zette mee in op de pilootprojecten online GGZ, met een overstelpend succes (ruim 80.000 bezoekers per jaar). Hierbij werden er 150 modules vanuit de Universiteit van Amsterdam benut (kost 50 euro).
  • De Zorgshop Eclips winkel (als CVBA) biedt tot 60% lagere prijzen vanuit een brede catalogus. Hier treedt de organisatie op als een werkelijk platform: online bestellen en levering de dag nadien.
  • Tegelijk runt men een mediabedrijf gekoppeld aan interactieve Eclips-tv, om in te kunnen spelen op maat van de gebruiker. De inhoud omvat debatten, praatprogramma’s, eigen producties. Dit omvat ook al de eigen vernieuwingstrajecten. Momenteel overweegt Zorgeclips om via een app (sociale media of tv) diverse diensten aan te bieden via een beperkte abonnementsformule: zorg op maat bestellen/doorverwijzen, personenalarm, contact met de familie, … Dit laatste element is (nog) niet gelanceerd.

Case I-mens, de nieuwe zorgorganisatie

Solidariteit voor het Gezin (SvhG), vzw Thuishulp en partnerorganisaties in de thuisverpleging (Thuisverzorging in Solidariteit, De Voorzorg Antwerpen en Bond Moyson Oost- en West-Vlaanderen) beslisten samen een nieuwe zorgorganisatie op te richten die de activiteiten van de diensten bundelt. Deze nieuwe zorgorganisatie zal ongeveer 12 000 medewerkers en meer dan 100.000 cliënten tellen en in heel Vlaanderen en Brussel actief zijn. 

Dit is een nieuwe pluralistische organisatie die geïntegreerde zorg wilt aanbieden in de thuissituatie. We staan voor grote uitdagingen in de zorg. Dankzij deze krachtenbundeling staat i-mens sterker om de grote veranderingen die zich in de thuiszorg en -verpleging aandienen op een positieve manier aan te gaan. Organisaties die klantgericht en wendbaar zijn, zullen de storm succesvol overleven.

Voka Paper 'Meer-waarde' in welzijn en zorg

Contactpersonen

Pieter Van Herck

Senior Adviseur Welzijns- en Gezondheidsbeleid

Ria Binst

Projectmanager Health Community

VZW - IMU Staples - 2
VZW - Digitaal Dossier - EdTech
ING
SD  Worx