Orsi Academy: trainings- en expertisecentrum in robotchirurgie op wereldniveau

Tekst Sam De Kegel en Jan Van Gyseghem – foto Wim Kempenaers

Dr. Alexandre Mottrie is een homo universalis. Met de blik op de wereld, net zoals het state-of-the-art trainings- en expertisecentrum voor robotchirurgie dat hij mee oprichtte in 2010. Dat merk je meteen aan de voertaal van de chirurgen die – tussen de trainingen door in een van de vele ‘operatiezalen’– even komen chillen in de coffee corner van de Orsi Academy, in Melle. De voertaal is Engels, af en toe hoor je ook een streep Duits of Frans. Vorig jaar kreeg Orsi ruim 3.000 chirurgen (in spe) over de vloer die hier voor enkele dagen, weken of maanden de kneepjes van de robotchirurgie leerden.

Alexandre Mottrie is ook een beetje zoals de man van het kunstwerk van de ondertussen omstreden kunstenaar Jan Fabre, De man die de wolken meet. Vanop een trapladder met gestrekte armen en een meetlat naar de wolken reiken in een poging die te meten, staat voor: het schier onbereikbare nastreven. Ook al moeten daarvoor heilige huisjes sneuvelen. 

Het kunstwerk pronkt bij de inkom van een gebouw dat onversneden klasse uitstraalt. Binnen word je ook omsingeld door kunst. Een voetbalgoal voorzien van een glas-in-loodraam van Wim Delvoye. Foto’s als schilderijen van topfotograaf Stephan Vanfleteren. En twaalf litho’s van René Magritte. 

“Ik zie graag schone dingen. Bijna alles wat je hier ziet, is Belgische kunst”, zegt Alexandre. Sommige kunstwerken kochten we, maar de meeste kregen we in bruikleen, onder andere van galerijhouder Guy Pieters. Die zegt, terecht, dat de grens tussen wetenschap en kunst niet groot is. Kijk naar Leonardo da Vinci of Galileo Galilei. Dat zijn én kunstenaars én architecten én wetenschappers.” 

Alexandre Mottrie is ook de man van de onversneden oneliners in sappig West-Vlaams en ze, eenmaal neergeschreven, ook onveranderd laat. De dictafoon inhaleert ze, met volle teugen. Maar genoeg over de persoon Mottrie. “Ik ben slechts een kleine en perifere uroloog”, zegt hij, waarmee hij zijn eigen kwaliteiten speels afzwakt. “Laten we het over de Orsi Academy hebben”, zegt hij. Dat is sinds zijn oprichting in 2010 uitgegroeid tot een wereldwijd gerenommeerd trainings- en expertisecentrum rond robotchirurgie. Het breidt zijn expertise nu uit naar beeldgestuurde robotchirurgie met technologie van Siemens Healthineers, waarin het investeert met financiële ondersteuning van het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling (EFRO) en onder supervisie van VLAIO.  

Hoe is de idee en behoefte gegroeid voor de oprichting van Orsi Academy ?

Alexandre Mottrie: “Robotchirurgie bestaat zo’n 25 jaar, de eerste robots kwamen op de markt rond 2000. In het OLV ziekenhuis in Aalst, waar ik toen fulltime werkte als uroloog en chirurg, arriveerde de tweede robot in Europa. De eerste robots waren eigenlijk gemaakt voor hartchirurgie. They aimed for the heart, but they hit the prostate. Eigenlijk heeft de prostaat de robot van de ondergang gered. Doordat zo’n robot in het OLV zijn intrede deed, was ik een van de eerste in de wereld die ermee leerde werken. Ik deed veel pionierswerk en leidde anderen op. Ik was zo vaak onderweg dat ik niet meer voor mijn eigen patiënten kon zorgen. Waarom laten we de chirurgen niet tot hier komen, dacht ik. Lees: we hebben een trainingscentrum nodig. Zo is OLV Robotic Surgery Institute opgericht, als spin-off van ons ziekenhuis, met financiële steun van het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling (EFRO) en OLV zelf. In 2014 hebben we beslist om een onafhankelijke koers te varen omdat we een open en inclusief platform nastreefden. Samen met twee peteruniversiteiten hebben we zo Orsi Academy opgericht. Onze missie is helder: de moderne geneeskunde verbeteren en de kwaliteit en veiligheid ervan verhogen, mét de nadruk op verbeterde opleidingen en mét innovatie rond onze corebusiness: opleidingen in minimaal invasieve (robot)chirurgie. Bij ‘minimaal invasief’ denken we aan lasers, stenten steken via de bloedvaten, hartkatheterisatie... Alles wordt vandaag steeds meer gerobotiseerd en gedomotiseerd. Kijk naar je eigen keuken of auto … Zelfs foto’s, muziek en andere kunstvormen worden al met AI en slimme machines gemaakt. Wij hebben in onze sector ondertussen een robot voor hartoperaties, voor rugchirurgie, voor orthopedie… Het is niet meer beperkt tot mijn specialisme: urologie.”

OLV was de tweede kliniek in Europa met een robot, maar kwamen de eerste surgical robots niet uit de VS?

“Klopt. De eerste grote speler was Intuitive. Deze pionier was in 2003 40 miljoen dollar waard, nu zijn ze 100 miljard dollar waard. De komende acht jaar zal de robottechnologie in de geneeskunde jaarlijks met circa 18 procent groeien. De tijdsgeest zit nu dus perfect voor ons trainings- en expertisecentrum in robotchirurgie. We zijn op dit moment het bekendste in Europa en wellicht zelfs in de wereld. We zijn op dit moment ook sterk aan het diversifiëren. Met de uitbreiding van ons trainingscentrum koppelen we nu het potentieel van robotchirurgie aan de kracht van medische beeldvorming. Zo openen we ook de deuren voor andere klinische disciplines waaronder interventionele radiologie, cardiologie, vasculaire chirurgie en orthopedie. Op die manier kunnen we nog meer clinici en bedrijven ondersteunen. De komende tien jaar zullen we veel meer innoveren in de geneeskunde dan we de laatste honderd jaar gedaan hebben. Dat zal niet zozeer gebeuren door de fysieke instrumenten die verbeteren, maar door AI, deep learning, augmented reality, image guided surgery … 

Wat is het grote verschil tussen klassieke en robotchirurgie?

“In klassieke chirurgie zijn de chirurg en de patiënt direct met elkaar verbonden, er zitten enkel een ‘mes en een vork’ tussen. Bij robotchirurgie heb je tussen de chirurg en de patiënt – naast de robot die hij bedient met een joystick of hendeltje – ook een computer met software die de chirurg veel beter begeleidt met geïndividualiseerde data van de patiënt. De chirurg kan ook meteen nadien het succes van de ingreep beoordelen. De patiënt moet na de ingreep niet onder de scanner om na te gaan of de ingreep geslaagd is. En de chirurg zal zelf veel beter beoordeeld worden hoe goed hij het gedaan heeft. Want, voor alle duidelijkheid, het is niet de robot die opereert, maar de chirurg die ermee opereert. A fool with a tool is still a fool.” 

(lees verder onder de foto)

De chirurg blijft dus de grootste variabele bij robotoperaties?

“Helemaal juist. De robotchirurgie is bij wijze van spreken het beste instrument dat je kan hebben. De beste wagen in de wereld is de Formule 1, maar als jij of ik erin stappen, raken we niet door de eerste bocht. Je moet er leren mee werken, net als met robots. De geneeskunde is technologisch enorm aan het verbeteren, maar de opleiding is nog bijzonder archaïsch. We zijn 2023 en nog steeds trainen we de assistent-chirurgen in een echte operatiezaal op een echte patiënt. Waarom zien we ziekenhuizen nog als plaatsen om mensen op te leiden als je zoveel kan simuleren? Dat is absurd! (in de opleidingen verpleegkunde en vroedkunde wordt wel al meer getraind in simulatieomgevingen, met ‘levende poppen’, red.) ”Het is ook veel duurder, want 1 minuut operatietijd kost tussen de 20 en 50 euro. Je opereert langer – wat niet goed is voor de patiënt – en je maakt meer fouten. Patiënten worden trouwens steeds mondiger en laten minder toe dat assistenten hen nog opereren. We noemen dit ‘leercurves’, maar dat is onzin. Want die zogenaamde leercurve is dat wij, chirurgen, onze patiënten misbruiken om onze eigen skills te verbeteren. Daarom hebben wij in Orsi een nieuwe methodologie ontwikkeld, waarbij chirurgen moeten bewijzen dat ze een ingreep perfect beheersen alvorens ze naar een patiënt gaan. Vergelijk het met de luchtvaart; daar moet je ook eerst honderden uren in de simulator oefenen vooraleer je een cockpit binnen mag. Eenmaal je chirurg bent, moet je ook openstaan voor reassesments, nieuwe opleidingen. Ik ben al zo lang uroloog, maar niemand heeft me ooit al gevraagd of ik Parkinson heb of een alcoholist ben. Plus: de technologie verandert zo snel, dus moet de chirurg mee evolueren.”

Wie leiden jullie in Orsi op?

“We leiden vooral mensen op die bijna chirurg zijn of gevestigde chirurgen die een nieuwe technologie willen leren. Die komen via universiteiten, ziekenhuizen, bedrijven en op eigen initiatief. Uit een wetenschappelijk onderzoek in 2017 bleek dat één op drie chirurgen die opgeleid zijn in de VS op de klassieke manier, niet op een veilige manier kunnen opereren. Dat is hier niet beter, geloof mij. Daarnaast willen we nieuwe instrumenten veilig op de markt brengen. Robotisering zorgt ervoor dat je veiliger en preciezer kan werken, maar wat wij bij Orsi doen is niet de nieuwste robot uitvinden, we willen ook niet het zoveelste trainingscentrum zijn. Onze USP is dat we een nieuwe trainingsmethodologie ontwikkeld hebben: Proficiency based Progression training. Wij gaan ingrepen ‘mathematiseren’: in verschillende stappen onderverdelen en die stappen definiëren. Per stap tellen we alle (kritische) fouten op. Dat is objectief, transparant en meetbaar. Er zijn verschillende levels: beginner, advanced beginner, competent, proficient en expert. Nu wordt een chirurg getraind tot het niveau competent: hij kent de ingreep en weet hoe het moet maar hij heeft nog nooit bewezen dat hij die zelf veilig kan uitvoeren. Wij trainen iemand tot proficient niveau met een hele methodologie, inclusief feedback en assessments. Hij bewijst dat hij die ingreep kan uitvoeren op een veilige manier. Dit zorgt ervoor dat iemand die tot op proficiency niveau is opgeleid, tot 50% (!) minder complicaties heeft.” 

Hoe opereren jullie hier en waarop ‘oefenen’ de chirurgen hun skills?

“Alles gebeurt stapsgewijs. Als je thuis een huishoudapparaat koopt, moet je ook eerst de gebruiksaanwijzing lezen, ook al doen we dat vaak niet. Waarvoor dienen de knopjes, dat is het eerste wat je moet leren. Daarna leer je de basisvaardigheden aan met de robot: iets dissecteren (nauwkeurig ontleden, sdk), iets dichtbranden, een knoopje leggen en iets aan elkaar naaien. Daarna volgt het echte werk: opereren. In het begin werk je op een virtuele simulator, daarna op een spons met echte naald en draad, vervolgens oefen je op een kipje (zie coverbeeld, red.). De volgende stap is, afhankelijk van de procedure, oefenen op een menselijk kadaver, een hondenkadaver en ten slotte op een levend varken. We proberen zo ethisch mogelijk te werken en zo weinig mogelijk dieren op te offeren.” 

Hoeveel opleidingscentra zijn er wereldwijd van dit type en niveau?

“In Strasbourg zit er een centrum van hetzelfde niveau, maar het grote verschil is dat wij een inclusief platform zijn: wij werken samen met een aantal Europese wetenschappelijke verenigingen en met heel wat industriële partners. Onze methodologie is uitgevonden door professor Anthony Gallagher. Hij heeft slechts twee problemen: hij is psycholoog en hij is Iers (iedereen barst in lachen uit). Maar toen ik hem tegen het lijf liep, voelde ik dat hij het verschil kon maken en hij is nu onze director of research & skills development. Samen met hem stellen we alle trainingsmethodologieën op voor de verschillende disciplines. We willen ook met nog meer bedrijven samenwerken. Siemens Healthineers plaatste hier onder meer een katheterisatielab en vasculaire robot, voor minimaal invasieve ingrepen zoals het plaatsen van stents in hart en bloedvaten, maar ook voor verschillende neurotoepassingen. Daarnaast leverde het ook verschillende mobiele C-bogen, ontwikkeld voor 3D-beeldvorming met behulp van röntgenstralen, die vaak bij orthopedische ingrepen gebruikt worden. 

Via Orsi International willen we onze trainingsmethodologie ‘verkopen’ of scalen door de machines van die (robot)bedrijven te trainen. We willen ook met andere trainingscentra overeenkomen dat zij trainen volgens onze methodologie. Wij zijn eindverantwoordelijk en zorgen dat de logistiek, de methodologie en de assessments hetzelfde zijn. Ten slotte hebben we ook nog een afdeling Orsi Innotech, waarbij we willen innoveren in opleiding met o.a. hybride trainingsmodellen.” 

(lees verder onder de foto)

Kort samengevat: jullie leiden hier, in Melle, duizenden chirurgen op, maar jullie willen in de nabije toekomst ook jullie opleidingsaanbod elders valoriseren? 

“Dat is het doel. Je moet je business schalen als je vooruit wil, je kan niet in je eigen hoekje blijven zitten.”

Welke zijn nu de grote hypes in robotchirurgie?

“De ‘klassieke’ robotchirurgie situeert zich rond de buik: abdominale heelkunde, urologie, gynaecologie, thorocale heelkunde… Daarnaast heb je de cardiologische robot waarmee je al robot-geassisteerd stenten plaatst. Sinds vijf jaar komen ook de eerste orthopedische robots op de markt. Die plaatsen knie- en heupprotheses. De beste orthopedist heeft bij een knieprothese een ‘variatie’ van 15°, de robot heeft maximaal een variatie van 1,5°. Er zit ook veel groeipotentieel in de zogenaamde flexible robots, de ‘slangen’. Een gastroscopie (kijkonderzoek van slokdarm en maag), colonoscopie (kijkonderzoek van dikke darm) of bronchoscopie (kijkonderzoek van longen) gebeuren nu met een diagnostische machine die met de hand begeleid wordt. Bij een letsel in de long heeft de longspecialist nu twee kansen op drie om een succesvolle biopsie te nemen. De flexibele robot neemt de 3D-gereconstrueerde beelden van de scanner en vindt via de luchtpijp en luchtwegen, zijn weg zoals een gps, waardoor de kans op een succesvolle biopsie stijgt naar 90%. Daardoor wordt een agressieve kanker zoals longkanker, sneller gediagnosticeerd en behandeld waardoor hij minder kans heeft om te groeien en zich te verspreiden doorheen het lichaam.”

Wordt ook de chirurg op die manier niet het ‘slaafje’ van de robot?

“De eerste 20 à 30 jaar zal dat nog niet het geval zijn. Wij zijn hier bezig met de nieuwste innovaties zoals beeldgeleide chirurgie en videoherkenning, maar stap voor stap zullen die geïntegreerd worden. We gebruiken nu al 3D-modellen waarbij we dankzij artificiële intelligentie exact kunnen weten welk deel van de nier niet meer zal doorbloed zijn als we een bepaald bloedvaatje dichtknijpen. Dat kan van belang zijn als we een stuk nier moeten wegsnijden omwille van een tumor, zodat die nier niet begint te bloeden. Ik sluit niet uit dat de robot in de toekomst bijna zelfstandig zal kunnen opereren.”

Maar de chirurg blijft, voorlopig althans, in de regisseursstoel zitten?

“Ik maak opnieuw graag de vergelijking met de luchtvaart. Als we vliegen, gebeurt 95% op automatische piloot. Als je evenwel een bumpy landing maakt, wees dan maar zeker dat het niet de automatische piloot was. 
Je kan innovatie echter niet tegenhouden. Samen met Siemens Healthineers ijveren we voor een grotere impact van medische beeldvorming in de klinische praktijk. Dat vertaalt zich in een nieuwe applicatie die chirurgen bijstaat tijdens ingrepen met behulp van augmented reality (AR) waarmee ook getraind zal worden in Orsi Academy. Zo profileren we ons als testhub voor nieuwe technologieën. Vroeger werd bij medische beeldvorming alles bekeken in snedes of coupes van het lichaam. Dankzij 3D-beeldvorming kan nu een meer fotorealistisch beeld gemaakt worden van de botstructuur of het vaatstelsel. Onze ‘Cinematic Anatomy’ laat toe om die beelden met AR en een bril op de patiënt te projecteren. De chirurg ziet dan het gescande volume en kan dit beeld manipuleren om de anatomie beter te doorgronden.” 

Hoe zie jij eigenlijk de overlevering van kennis van de ene generatie chirurgen op de andere?

“Ik geef hier graag het voorbeeld van een oude meestergast die in een fabriek zijn kennis bijna intuïtief doorgeeft aan de jongeren. Daar schuilt een gevaar in. Want hij zal ook zijn fouten overleveren, zonder dat hij het beseft. Je kan daarom veel beter een onafhankelijke methodologie creëren. 
Door de combinatie van robotchirurgie met medische beeldvorming willen we evolueren naar 50 procent minder complicaties. Door de robot te koppelen aan de ogen van de beeldvorming willen we procedures op revolutionaire manier niet enkel preciezer maken maar ook automatiseren met AI. De arts wordt tijdens de operatie geholpen door een automatische piloot, met als doel veiliger, preciezer en kostenefficiënter te werken. Dat betekent op termijn een enorme kostenbesparing voor de maatschappij, want die complicaties en heropnames door complicaties vormen een enorme meerkost die nu heel vaak niet wordt mee gerekend. Alleen moeten onze regeringen en overheden open staan voor deze redenering.” 

Robotchirurgie is peperduur, zeggen sceptici, zoals het ziekenfonds Solidaris dat in oktober 2022 poneerde dat robotchirurgie voor prostaatverwijdering duur en niet altijd beter vindt …

(helemaal op dreef nu) “Laat ons alsjeblieft naar het totaalplaatje kijken. Door de terugbetalingsregels in België is robotchirurgie op dit moment op micro-economisch niveau van een ziekenhuis verlieslatend omdat een ziekenhuis relatief te weinig uitbetaald krijgt van het RIZIV voor die robots. Maar op macro-economisch niveau – dus op het niveau van de nationale gezondheidszorg – is het wel winstgevend: patiënten zijn minder lang thuis en werkonbekwaam, ze hebben minder pampers nodig voor incontinentie, ze hebben minder complicaties en ze zijn minder lang in het ziekenhuis. Uit studies van National Health Service (NHS) in het VK blijkt ook dat, als je minstens 130 ingrepen uitvoert per robot, het winstgevend wordt voor de gezondheidszorg. Wat Solidaris betreft, over iets wat ze niet kennen, moeten ze zwijgen. Waarom moeten ziekenfondsen de kwaliteit van zorg controleren als ze de materie zelf niet kennen?” 

Doe je zelf ook lobbywerk op hoog niveau om robotchirurgie te promoten?

“We doen liever alles gestructureerd. Als ik als klein en perifeer uroloog naar de overheid stap, maak ik geen enkele kans. Als we met de hele urologie naar de regering stappen, maken we nog steeds geen kans. Als we met alle disciplines, wetenschappelijke verenigingen en industriële partners samen gaan, dàn maken we een kans. Wij hebben in ons ecosysteem ook een denktank waarin we met de verschillende industrieën en wetenschappelijke verenigingen OCERT hebben gevormd, oftwel Orsi Consensus Meeting on European Robotic Training. We willen de krachten bundelen, daarom zijn we ook een inclusief platform. We willen ook, o.a. met dit gebouw, sexy genoeg zijn opdat iedere multinational in innovatieve gezondheidszorg zijn Europese hub bij ons in Vlaanderen zou zetten. En we willen samen met hen en voor hen de training optimaal organiseren, want enkel als een toestel goed gebruikt wordt, zal het goed verkopen.” 

Hoeveel bedrijven werken aan robots voor de geneeskunde en hoeveel specifiek voor chirurgie?

“In de geneeskunde minstens 400 en in chirurgie 40 à 50, waarvan de helft waarschijnlijk failliet zal gaan of zal overgekocht worden door 4 à 5 grote spelers.” 

Orsi Academy zit in het onooglijke Melle en niet in pakweg Gent, Brussel of Antwerpen. Waarom? 

“Orsi is in 2010 niet enkel ontstaan vanuit OLV Aalst, maar ook dankzij Europa, Vlaanderen en de Provincie Oost-Vlaanderen hebben we extra financiële steun gekregen om dit nieuwe gebouw hier te kunnen neerpoten. Aalst was ook een optie, maar uiteindelijk zijn we hier beland omdat ook de proefhoeve hier gevestigd is, die de nodige documenten heeft als dierenlabo. 

Om af te ronden: wat zijn nu de voornaamste drie uitdagingen voor jou?

“Voor de infrastructuur hebben we fantastische steun gekregen van EFRO en de Vlaamse overheid. De opleiding van chirurgen wordt echter nog steeds onvoldoende gerenumereerd, we moeten dus creatief zijn om elk jaar de eindjes aan elkaar te kunnen knopen. We investeren heel veel in een innovatieve manier van opleiden, maar we betalen dat wel zelf. Hiervoor krijgen we momenteel geen steun van de overheid, al zijn we wel heel blij met de subsidie van EFRO, dat focust op investeringsprojecten met een grote economische en meetschappelijke meerwaarde. Ondertussen staan er hier 36 m/v/x op de payroll, we hebben ook 15 dokters die voor ons werken en 8 PhD’s van de KULeuven. We hopen zeker nog extra subsidies te krijgen, maar dat is niet evident. Soms word je in dit landje ook van Pontius naar Pilatus gestuurd.
Ik vind ook dat iemand die start met robotchirurgie een bepaald certificaat moet hebben dat hij op een bepaald niveau opgeleid is. Dat ontbreekt nu nog.
Tot slot zijn er juridische hordes die moeten genomen worden. Wat als er iets gebeurt met een robot: wie is dan aansprakelijk? Dat kan de firma zijn, maar evengoed de chirurg als hij die robot verkeerd gebruikt. Op dat vlak is er nog werk aan de winkel.”